Çocuklarda Böbrek Taşı

17. Çocuklarda idrar yolları taş hastalığı (üriner sistem taş hastalığı)

Üriner sistem taş hastalığı idrar yollarında tespit edilen taşları ifade etmektedir. Bu taşlar idrar kesesinde, üreterde (idrar kanalı) ve böbrekte görülebilmektedir.  Taş hastalığı görülme sıklığı %1-20 arasında değişmekle birlikte, bu oran ülkemizde %14 olup oldukça sık görülen bir durumdur. Son yıllarda artan görüntüleme tetkiklerinin (ultrason) artması ile birlikle daha sık tespit edilmektedir. Çocukluk çağında kendisini ifade edebilen nispeten büyük çocuklarda karın ağrısı, böğür ağrısı, idrarda kanama şeklinde belirtiler taş hastalığından şüphelendirirken, bebeklik döneminde huzursuzluk, yeterli beslenememe, bezde kana veya kum tanelerine saptanması gibi şikayetler taş hastalığını düşündürmektedir. Bu şikayetlerle başvuran çocuklarda yapılan idrar tetkiki, ultrason ile tanı konulabilmekte kesin tanı için gerekli durumlarda kontrastsız (ilaçsız-opaksız) tomografi çekilebilmektedir. İdrar yollarında taş saptanan çocukların takibi ve tedavisi erişkin hastalara göre oldukça önem arz etmektedir. Çünkü bu çocukların daha yaşamlarının bu erken döneminde taş sorunu ile tanışmaları eğer iyi tedavi edilip verilecek tedaviler le tekrar oluşması engellenemez ise belki bir dizi idrar yollarına yönelik ameliyat olmalarını gerektirebilir. Bu nedenle bu çocukların takibinde pediatrik üroloji uzmanı ile pediatrik nefrolog’ların rolü önemlidir. Yeterli tedavi edilmemiş veya takibi yapılmamış çocukların yaşamlarının ilerleyen dönemlerinde hipertansiyon ve kronik böbrek yetmezliği gibi önemli sorunlar gelişebilmektedir. İdrar yolları taş hastalığının tedavisinde ESWL (vücut dışı şok dalgaları ile taş kırma), URS (üreterorenoskopik) taş çıkarma, fleksible URS (FURS) veya retrograd intrarenal cerrahi (RIRS), perkütan nefrolitotomi ve açık cerrahi uygulanabilmektedir. ücut dışından gönderilen şok dalgalarının taşa çarparak kırması esasına dayanan ve açık cerrahinin aksine çevre dokulara daha az zarar veren bir tedavi yöntemidir. Bu işlem esnasında taşlar, küçük parçacıklara ayrılarak idrarla kolaylıkla atılabilecek hale gelirler

1. Vücut dışından şok dalgalarıyla taş kırma (ESWL)

Vücut dışından gönderilen yüksek frekanslı şok dalgalarının bir makine aracılığı gönderilerek taşın kırılması  esasına dayanan ve açık cerrahinin aksine çevre dokulara daha az zarar veren bir tedavi yöntemidir. Günümüzde aktif tedavi gerektiren taşların yaklaşık olarak %80’i ESWL ile tedavi edilebilir. 15-20 mm büyüklüğe kadar olan böbrek taşlarında ESWL önerilmektedir. Bu işlem esnasında taşlar, küçük parçacıklara ayrılarak idrarla kolaylıkla atılabilecek hale gelirler. ESWL çocuklarda anestezi altında yapılmaktadır. İşlem ortalama 30-60 dk sürmekte ve hasta işlem sonrası 2-3 saat gözlem altında tutulduktan sonra aynı gün hasta evine gönderilmektedir. İşlemden sonra hafif ağrı, idrarda kanama olabilmektedir. Kırılan taş parçaları eğer büyük parçalar halinde kalmışsa veya idrar kanalından idrar geçişini engellerse bu durum geçici bir J stent takılmasını veya URS ameliyatını gerektirebilmektedir. Taşın yerine, büyüklüğüne ve kimyasal yapısına göre ESWL işlemi birkaç seans uyulabilmektedir. Taşın tamamen temizlenmesi durumunda tedavi sonlandırır. Kanama bozukluğu olan ya da kan sulandırıcı ilaç kullananlarda, idrar yolu enfeksiyonu olanlarda, aort ve böbrek atardamarı (renal arter) anevrizması (balonlaşması) ile renal arter kalsifikasyonu (damar cidarında kalsiyum çökmesi) olanlarda, önemli iskelet bozukluğu veya aşırı kilolu olanlarda, kalp pili olanlarda ve kalp ritim bozukluğu olanlarda ve kırılacak olan taşın aşağısında tıkanıklık olması durumunda ESWL uygulanmamalıdır.

2. Endoskopik üreterorenoskopik taş çıkarılması (URS), Flexible URS (FURS), Retrograd intrarenal cerrahi (RIRS)   

Üreterorenoskopi (URS), idrar kanalı ve böbrekteki taşların endoskopik cihazlarla incelenmesi demektir. Bu işlem için kullanılan cihaza üreterorenoskop adı verilir. Eğer esnek (bükülebilir, fleksibl) üreterorenoskoplar kullanılarak bu görüntülenme yapılıyor ise buna flexible URS (FURS) veya Retrograd intrarenal cerrahi (RIRS) denilmektedir. İşlem sırasında lezer enerjisi kullanılarak taşlar kırılır ve düşebilecek boyuta getirilir. İşlem anestezi altında yapılır ve taşın yerine ve boyutuna göre 15- 45 dakika sürer. İşlem sonrası sıklıkla J stent adı verilen yumuşak plastik bir tüp, idrar kesesi ve böbrek arasına idrar akımını daha rahat sağlaması amacı ile takılır. Bu stent geçicidir ve ameliyat sorması genellikle 15-20 gün içinde çıkarılır. Ameliyat günübirlik bir ameliyat olup hasta aynı gün taburcu olur. 3.

1. Perkütan nefrolitotomi (PNL)

Perkütan nefrolitotomi 20 cm den büyük böbrek veya 15 mm alt kutup böbrek taşlarının çıkarılmasında kullanılan bir endoskopik kapalı bir böbrek ameliyat yöntemidir. Çocuklarda bu taşların çıkarılması için erişkinlere göre daha ince kılıfların kullanılması nedeni ile bu ameliyatlara mini-PNL, mini perkütan nefrolitotomi ismi de verilmektedir. Ameliyat anestezi altında, hastanın sırt bölgesine yapılan yaklaşık 6-7 milimetrelik bir kesi içinden yapılır. Buradan böbrek içerisine yaklaşık bir kurşun kalem kalınlığında (5-7 mm) bir kılıf yerleştirilir. Işıklı kamera yardımı ile taşlar görülür ve lazer yardımı ile taşlar kırılarak bu kılıf içerisinden çıkarılır. Operasyon öncesi yapılan idrar kültüründe üreme olmaması gereklidir. İşlem anestezi altında yapılacağı için ameliyat saatinden 6 saat önce yeme ve içme kesilmelidir. Ameliyat ve sonrası dönem Ameliyat genel anestezi altında yapılmakta olup, yaklaşık 1,5-2 saat sürmektedir. Hasta ameliyattan çıktıktan sonra sırt bölgesinde nefrostomi tüpü adı verilen böbrek içindeki idrarın dışarı alındığı bir kateter ve bir idrar sondası bulunmaktadır. Ameliyat sonrası damardan verilen sıvılarla hasta beslenir. Ameliyattan 4-6 saat içinde beslenme başlar. Ameliyattan sonraki gün idrar sondası, ikinci günde de ise nefrostomi tüpü çıkarılır. Hastanın yara yerindeki dikişleri alınır ve bir sıkıntısı olmadığı takdirde taburcu edilerek eve gönderilir. Ameliyat sırasında alınan taş numuneleri, incelenmek üzere taş analiz merkezine götürülmelidir. Ameliyat riskleri nelerdir? Neler ile karşılaşılabilir? Kanama: Kanama en sık karşılaşılan bir durum olup, ameliyat sırasında böbreğe giriş için oluşturulan kanal sırasında böbrek içindeki damarların zarar görmesi sonucunda oluşabilmektedir. Genellikle ilk 24-36 saat içinde düzelir ve nadiren kan verilmesini gerektirebilir. Ateş: Operasyon sonrası birkaç gün hafif ateş yüksekliği sık rastlanılan bir durumdur. Bu özellikle enfeksiyon taşlarında operasyon sonrası bir miktar enfeksiyonun kana karışması nedeniyle oluşabilmektedir. Hasta taburcu olduktan sonra 38,5 dereceyi geçen ateşi ve halsizliği olan hastaların mutlaka hastanemize başvurmaları gerekmektedir. Arteriovenöz fistül: Bir atardamar ile toplardamar arasında direkt bağlantı meydana gelmesidir. İdrarla aşırı miktarda pıhtılı kan gelir. Acil bir durum olabilir, derhal hastaneye başvuruyu gerektirir. Ameliyattan sonra oalbileceği gibi taburcu olduktan sonraki dönemde de karşılaşılabilir. Girişimsel radyoloji bölümü tarafından yapılan anjiografik müdahale ile kanayan damar kapatılır. Tekrar tedavi gereksinimi: Genellikle mini-PNL ile taş tedavisinin başarı oranı çok yüksektir. Ancak fazla miktarda taş içeren böbreklerde mini-PNL operasyonu sonrası ESWL, URS, Tekrar Mini PNL gibi ek tedavilere ihtiyaç duyulabilmektedir.